Malawi : les cliniques brisent les mythes de la circoncision masculine

La circoncision masculine (CM), qui peut réduire le risque d’infection par le VIH chez les hommes jusqu’à 60 pour cent, suscite la controverse au Malawi. Le gouvernement n’a toujours pas déployé de programme de circoncision masculine de masse, mais une chaîne de cliniques privées a mis en œuvre cette intervention avec des résultats étonnants.

En 2009, une organisation de planning familial privée, Banja La Mtsogolo (BLM) – « la famille de demain » en Chichewa, la langue locale, a déployé l’intervention dans son réseau de 30 cliniques nationales. C’est la seule organisation à la proposer parmi un ensemble de stratégies de prévention contre le VIH.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande la circoncision. Au Malawi, la Stratégie nationale de prévention contre le VIH pour 2009-2013 reconnaît le rôle de la circoncision, mais ne propose pas de politique claire.

Brendan Hayes, directeur de BLM, reconnaît que la CM a été difficile à faire accepter.

« Au Malawi, l’épidémie de VIH varie très sensiblement entre le nord et le sud du pays, et ces différences ne sont pas corrélées avec les taux de prévalence de la circoncision. On note de forts taux de prévalence dans le sud du pays, où le taux de circoncision est également le plus élevé… mais cela ne concerne toujours qu’un homme sur trois », a-t-il indiqué à IRIN/PlusNews.

« On peut trouver des explications à ces différences, mais je pense qu’elles ont rendu les gens plus réticents à mettre en œuvre des programmes de circoncision masculine ».

Confusion et controverse

Le sud du Malawi accueille un nombre important de travailleurs migrants et affiche un taux de prévalence du VIH d’environ 18 pour cent, représentant presque 70 pour cent des infections au VIH de l’ensemble du pays, selon des chiffres fournis par le gouvernement. La circoncision est moins ancrée dans la culture du nord du pays, où les taux de prévalence sont aussi plus faibles.

La disparité entre le taux de prévalence du VIH et le taux de circoncision traditionnel a éveillé des doutes chez certains hauts fonctionnaires de la santé, et notamment le docteur Mary Shawa, secrétaire permanente pour le VIH, sida et nutrition auprès de la présidence et du gouvernement.

Plus tôt cette année, Mme Shawa a dit aux journaux locaux qu’elle n’avait pas reçu suffisamment de preuves cliniques concernant les avantages de la CM. Elle a également indiqué que son efficacité était discutable au vu des taux élevés de prévalence du VIH dans le sud du pays, où la pratique de la circoncision est traditionnelle.

Mme Shawa a également questionné l’acceptabilité de la circoncision par les groupes ethniques qui ne pratiquent pas cette intervention.

Un soutien inattendu

BLM est une petite organisation dont les ressources sont limitées : elle se montre donc circonspecte vis-à-vis des campagnes de communication sociale qui pourraient entraîner une demande qui dépasserait ses capacités d’action et risqueraient ainsi d’encourager une pratique clandestine et dangereuse de la circoncision. Sa clinique de Kawale, un quartier très peuplé de la capitale Lilongwe, réalise une centaine de circoncisions par mois. L’opération coûte environ huit dollars.

« Nous recevons des personnes appartenant aux principaux groupes ethniques dans des proportions à peu près représentatives. Nous ne remplaçons donc pas les circonciseurs traditionnels et n’opérons pas seulement des musulmans », a dit M. Hayes.

Étonnamment, les circonciseurs traditionnels – qui pratiquent généralement l’intervention sur des adolescents dans le cadre d’un rite de passage – apportent leur soutien aux cliniques. Selon Arnold Kumwenda, responsable d’une clinique de BLM, les circonciseurs traditionnels apprennent à concilier les enseignements traditionnels et des techniques cliniques plus sûres.

« Certains [circonciseurs traditionnels] s’occupent de l’éducation, mais ils viennent ici pour l’opération », a dit M. Kumwenda à IRIN/PlusNews. « Lorsque les adolescents quittent la clinique, ils restent chez eux plutôt que d’aller dans le bush, par exemple. Ils n’y vont qu’après [que la plaie a guéri] ».

En accompagnant les adolescents, les praticiens traditionnels se forment sur les procédures post-opératoires et BLM leur donne des conseils sur le VIH. Selon M. Hayes, la plupart des clients ont découvert BLM grâce au bouche-à-oreille, ce qui indique l’existence d’une demande latente.

Tout le monde en parle

Environ 55 pour cent des hommes qui subissent une CM à Kawale ont fait le test du dépistage du VIH dans le cadre du processus de conseil. Beaucoup d’entre eux sont venus à la clinique après que leur partenaire a entendu parler des avantages de la CM. La possibilité d’échapper au papillomavirus humain, qui pourrait être responsable du cancer du col de l’utérus, a également constitué une forte motivation.

« Moi-même, je pensais que la circoncision ne concernait que les musulmans. Maintenant, les informations circulent par le biais des [anciens] patients, petites amies et amis, si bien que de nombreux chrétiens viennent nous voir », a dit Bertha Nyirenda, qui fournit des conseils sur le VIH et effectue les tests de dépistage à Kawale.

Lazzar Phiri*, un professionnel de santé, a décidé de se faire circoncire après en avoir discuté avec sa fiancée, pour la protéger des risques de cancer du col de l’utérus et bénéficier d’une protection partielle contre le VIH.

Depuis son opération, il donne des informations à ceux de ses amis qui sont intéressés. « Parfois, j’en parle avec des collègues de travail et mes amis en parlent entre eux », a-t-il indiqué. « Deux de mes amis se sont fait circoncire grâce à moi ».

M. Hayes a indiqué que BLM se renseignait sur la possibilité de mettre en place un partenariat avec des médecins privés pour pouvoir effectuer davantage de CM. Dans un pays où l’on compte peu de médecins et de professionnels de la santé, ce partenariat pourrait s’avérer crucial dans le cadre d’une mise en œuvre future de l’intervention par le gouvernement.

Photo: UNAIDS