Chloroquine, Protocole Raoult, Liberté de prescrire des médecins : bilan provisoire

Le Professeur Didier Raoult

En France, l’immense majorité des articles de presse et des débats sur les réseaux sociaux demeurent enfermés dans le pseudo-débat « pour ou contre Raoult ». Pendant ce temps, l’usage de la Chloroquine (voire d’autres traitements) se répand dans le monde. En France, un collectif de médecins réclame la liberté de prescrire.

En France, l’immense majorité des articles de presse et des débats sur les réseaux sociaux demeurent enfermés dans le pseudo-débat consistant au fond à se demander si le professeur Didier Raoult est quelqu’un que l’on peut prendre au sérieux ou non. Or cette très mauvaise question (peu importe sa personnalité, son CV parle pour lui, et il n’est pas tout seul, il dirige un institut hospitalo-universitaire qui emploie plusieurs centaines de personnes) paralyse en réalité le débat. Elle empêche de réfléchir rationnellement à la seule véritable question qui se pose : comment apporter tout de suite des réponses médicales aux victimes de la pandémie ? C’est la raison pour laquelle j’avais publié ici même un premier article le 29 mars dernier, inévitablement pris à son tour dans le tourbillon de la polémique stérile. Avec ce second texte, j’essaye à nouveau de ramener la réflexion sur l’enjeu sanitaire, le seul qui vaille. Le sujet discuté ici n’est évidemment pas le seul qui mérite discussion dans ce cadre, mais il en fait partie.

J’ai choisi de faire ce petit bilan d’étape sous la forme énumérative et chronologique d’une actualisation quotidienne de mon petit stock d’informations. Pas d’effets de manche, pas de rhétorique. Des données pour penser. Évidemment pas exhaustives, et certainement sélectives malgré les efforts pour essayer d’être le plus objectif possible. Libre à chacun(e) de se forger ses opinions et de tirer – ou pas – une conclusion. Si déjà les lecteurs y apprennent des choses et s’estiment mieux informés, j’en serais heureux.

Bonne lecture…

 

30 mars : USA. Le régulateur du médicament aux États-Unis (FDA) autorise l’usage hospitalier de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine contre le coronavirus.

31 mars : Mediapart publie un article de Rozenn Le Saint et Antton Rouget intitulé « Covid-19: les conseillers du pouvoir face aux conflits d’intérêts » qui confirme ce que Ella Roche dit dans notre premier article. Les deux journalistes notent aussi au passage que « Didier Raoult était le seul membre du conseil scientifique sans lien d’intérêts déclaré par l’industrie pharmaceutique ».

31 mars (bis) : « une étude chinoise randomisée donne raison au professeur Raoult », écrit le Dr Philippe Gorny. Cette étude, a priori davantage conforme à ce que les agences du médicament considèrent comme fiable, soutiendrait les conclusions de l’infectiologue marseillais sur la chloroquine et l’intérêt de l’utiliser tôt dans l’infection au lieu de tardivement.

31 mars (ter) : le Maroc est le premier pays au monde à généraliser l’utilisation de la chloroquine pour tous les malades touchés par le Covid-19.

2 avril : en « scientifique pragmatique », le prof. Christian Perronne estime que les hésitations du gouvernement et des experts médicaux concernant le protocole du prof. Raoult sont « une grave erreur ». C. Perronne est chef du service infectiologie de l’hôpital Raymond Poincaré de Garches, ancien président de la commission spécialisée maladies transmissibles du Haut Conseil de la santé publique, coresponsable des cours en maladies infectieuses et tropicales pour l’université de Versailles-Saint-Quentin, et membre de l’OMS.

3 avril : je découvre ce jour l’article de Jean-Dominique Michel (Hydroxychloroquine : le bal des ignares), anthropologue de la santé, qui explique bien la différence entre raisonnement scientifique abstrait et raisonnement médical concret. Je recommande sa lecture, ainsi que celle des autres articles de son blog sur le sujet.

« Permettre à tous les médecins de pouvoir prescrire l’hydroxychloroquine s’ils le souhaitent aux patients atteints de Covid-19 symptomatiques (…) parce que le professeur Raoult a prouvé qu’associé à l’azithromycine, ce médicament diminuait drastiquement la charge virale des malades, les rendant moins contagieux, les améliorant »

3 avril (bis) : Critique scientifique. L’International Society of Antimicrobial Chemotherapy (ISAC) publie un communiqué au sujet de la première étude publiée en urgence le 20 mars par l’équipe de D. Raoult. Le texte dit effectivement pour commencer que l’article ne répond pas aux règles ordinaires des articles scientifiques « en ce qui concerne l’absence de meilleures explications sur les critères d’inclusion et le triage des patients pour assurer la sécurité des patients », ce que rappellent toutes les critiques françaises cherchant à enterrer le protocole Raoult. En revanche, personne ne relève le second point du communiqué qui, contrairement à ce qu’affirment toutes ces mêmes critiques françaises, indique que « le processus d’examen par les pairs de l’article a respecté les règles scientifiques ». Cet article a donc bien été publié dans une revue scientifique à comité de rédaction respectant les règles ordinaires d’évaluation.

4 avril : associé au prof. Christian Perronne (déjà cité plus haut), l’ancien ministre de la Santé et cardiologue Philippe Douste-Blazy a lancé une pétition (« ne perdons plus de temps ») pour « permettre à tous les médecins de pouvoir prescrire l’hydroxychloroquine s’ils le souhaitent aux patients atteints de Covid-19 symptomatiques (…) parce que le professeur Raoult a prouvé qu’associé à l’azithromycine, ce médicament diminuait drastiquement la charge virale des malades, les rendant moins contagieux, les améliorant ». Cette pétition a recueilli plus de 400 000 signature en trois jours.

4 avril (bis) : à São Paulo (Brésil), dans le plus grand hôpital d’Amérique Latine, les médecins adoptent le protocole du prof. Raoult. Ils précisent qu’il doit être administrée « dès le début de la maladie », que les personnes qui en manifestent les symptômes « doivent recevoir le médicament à leur domicile », que « le médicament est bon marché » et qu’il « a peu d’effets secondaires ».

5 avril : dans une tribune au Figaro, l’ancien directeur scientifique de l’Institut national du cancer, l’ancien président de la Haute Autorité de santé et l’ancien directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé recommandent d’appliquer le traitement élaboré par le professeur Didier Raoult dès l’apparition des premiers symptômes du coronavirus.

5 avril (bis) : le président de l’exécutif corse, Gilles Simeoni, lance un appel au ministre de la Santé : il veut que la Corse soit un territoire pilote pour tester le traitement du Prof. Raoult. C’est une demande collective des élus corses et du monde médical. On note également au passage que les médecins corses dénoncent depuis plusieurs jours le fait que, tout en interdisant l’usage préventif de la chloroquine, le gouvernement inciterait en quelque sorte les médecins de villes à pratiquer l’euthanasie (en administrant du Rivotril) pour désencombrer les hôpitaux. Ceci accroît manifestement le désarroi et la colère des médecins insulaires.

5 avril (ter) : En Algérie, « la question a été débattue entre les experts, au début du mois de mars, et la décision de prescrire la chloroquine a été prise et le protocole  établi ».

6 avril : la cellule de crise Covid 19 de l’hôpital d’Arles a décidé « de façon collégiale » de prescrire le traitement du prof. Raoult (association de  la chloroquine avec l’azithromycine, un antibiotique). Son médecin-chef précise « nous ne sommes pas le seul établissement en France ».

6 avril (bis) : confirmation de ce pragmatisme : « Chloroquine : le bilan très positif d’un praticien lorrain ». De son propre chef, un praticien hospitalier lorrain suit depuis une semaine le protocole du prof. Raoult. Même chose à l’hôpital de Sens.

6 avril (ter) : Sénégal, Burkina Faso, Cameroun, Afrique du Sud, Maroc, Madagascar, Tunisie… La liste des pays africains qui ont annoncé des essais cliniques ou qui ont autorisé la chloroquine dans les structures hospitalières s’allonge.

Un article de Science en 2012 disait déjà très clairement à la fois que D. Raoult s’était mis à dos une bonne partie de la communauté scientifique du fait de sa personnalité, et qu’il n’en demeurait pas moins un des plus grands microbiologistes du monde, auteur de nombreuses découvertes sur les virus

7 avril : étrangement, personne ne commente le fait que le prof. Raoult ne propose pas seulement un traitement, il a également organisé son institut pour réaliser un maximum de test de dépistage, autre grave point faible de la réponse à la crise sanitaire en France. Grâce à la réactivité de ses équipes, « 2.5 % des Marseillais ont été dépistés pour le Covid-19, ce qui en fait la population la plus testée au monde ». On ignore le nombre de personnes traitées en prévention avec le protocole Raoult mais il est probablement considérable à Marseille et dans toute la région.

7 avril (bis) : Mediapart publie une enquête de Pascal Pascariello qui éclaire bien sur les relations houleuses de D. Raoult avec le monde scientifique ces dernières années, et confirme des aspects fort peu sympathiques du personnage. Mais cela ne dit absolument rien sur l’intérêt médical de son protocole. Je note au passage qu’un article de Science en 2012 disait déjà très clairement à la fois que D. Raoult s’était mis à dos une bonne partie de la communauté scientifique du fait de sa personnalité, et qu’il n’en demeurait pas moins un des plus grands microbiologistes du monde, auteur de nombreuses découvertes sur les virus.

8 avril : la Direction Générale de la Santé a publié hier la répartition départementale des 7 077 décès enregistrés dans les hôpitaux depuis le début de l’épidémie de coronavirus SARS-CoV-2, et elle a calculé des taux par départements. Il apparaît que les départements de la région Sud (ex-PACA) sont parmi les moins touchés de France, y compris le département des Bouches-du-Rhône pourtant très urbanisé et très ouvert aux circulations humaines en tous genres. Le Dr Jean-Pascal Del Bano, fondateur du Guide Santé, avance dans le journal La Provence l’hypothèse d’un « effet chloroquine ».

9 avril : un sondage américain (réalisé auprès de 1 271 médecins de 50 États du 4 au 7 avril) indique que les deux tiers des médecins américains, en moyenne, utiliseraient la chloroquine en prévention ou en traitement si eux-mêmes ou un membre de leur famille étaient infectés. Une semaine plus tôt, la presse américaine avait publié un premier sondage mondial mené auprès de plus de 2 000 médecins dans 30 pays, dont les résultats montraient déjà que l’hydroxychloroquine était selon eux le traitement le plus efficace (arrivant de peu en tête devant les antibiotiques et les analgésiques).

9 avril (bis) : Emmanuel Macron est descendu à Marseille cet après-midi pour rencontrer le prof. Raoult et son équipe. Les médias et les réseaux sociaux s’enflamment à ce sujet, mais c’est toujours aussi superficiel. Cette visite ne dit évidemment rien du tout de l’intérêt médical du protocole de D. Raoult. C’est juste de la politique. On continue à perdre un temps précieux pour les malades.

Près de 4 millions de boites de Plaquénil (hydroxychloroquine) ont été vendues en France entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2019. « En 3 ans, 2 décès ont été rapportés, dont un cas dans le cadre d’une intoxication médicamenteuse chez un sujet prenant 6 psychotropes en plus de l’hydroxychloroquine

9 avril (ter) : en Australie, les chercheurs de l’université Monash à Melbourne testent une autre molécule, l’Invermectine, bien connue elle aussi dans les traitements antipaludéens, et qui semble elle aussi avoir pour effet de réduire fortement la charge virale du Coronavirus. Le laboratoire pharmaceutique MedinCell, basé dans la région de Montpellier, le testerait depuis plusieurs semaines. L’information est reprise par de quelques médias aujourd’hui. Elle a apparemment été rendue publique le 6 avril. On s’étonne qu’elle n’ouvre pas un débat plus large.

9 avril (quater) : Israël a importé d’Inde du matériel destiné à la fabrication de médicaments pour traiter les patients atteints de coronavirus. La cargaison de cinq tonnes comprend des produits nécessaires à la confection d’hydroxychloroquine et de chloroquine, des médicaments utilisés habituellement pour traiter le paludisme.

10 avril : je découvre ce matin l’existence du collectif « COVID19-Laissons les médecins prescrire », qui regroupe des médecins libéraux et hospitaliers répartis sur l’ensemble du territoire, se déclarant « inquiets par la polémique des jours derniers quant à l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19 », et qui regrettent amèrement que la fameuse étude clinique européenne Discovery (dont tout le monde dit attendre avec impatience les résultats) teste la molécule en question mais pas le protocole du prof. Raoult qui, d’une part l’associe à un antibiotique, recommande de l’administrer au tout début de l’infection, sur « les formes précoces de la maladie », en lien donc avec le dépistage (qu’il pratique massivement comme on l’a déjà signalé plus haut). Dès le 31 mars, ce collectif demandait à l’Agence nationale de sécurité du médicament de publier des données sur les usages anciens du Plaquénil. Et il n’a cessé de le réclamer depuis.

Ces données sont enfin arrivées ce vendredi 10 avril. Résultat : près de 4 millions de boites de Plaquénil (hydroxychloroquine) ont été vendues en France entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2019. « En 3 ans, 2 décès ont été rapportés, dont un cas dans le cadre d’une intoxication médicamenteuse chez un sujet prenant 6 psychotropes en plus de l’hydroxychloroquine ». Ainsi, « Rapportées au volume des prescriptions, ces données de pharmacovigilance n’expliquent pas les restrictions de prescription imposées par la Direction Générale de la Santé, et ce en comparaison des données de pharmacovigilance, plus préoccupantes, de certains médicaments en vente libre ». Le collectif réclame donc plus que jamais la possibilité pour les médecins de prescrire ce médicament. Et il souhaite aussi que les médecins infectés (plusieurs milliers) puissent se l’auto-prescrire « dans le but de réaliser une étude observationnelle rigoureuse portant sur plus d’un millier de médecins français infectés« .

A part un sujet de LCI, aucun média n’a commenté cette information. Au contraire, je lis également ce matin un très court article du site Internet du Monde qui envoie le message exactement inverse (« Coronavirus : les effets indésirables graves s’accumulent sur l’hydroxychloroquine »), en s’appuyant exclusivement sur l’interview du directeur du centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Nice. Or c’est ce même médecin qui, une semaine plus tôt, avait démenti dans le journal Nice Matin ce type d’affirmations alarmantes. Cela mériterait une petite enquête. On remarque par ailleurs que les contre-indications du Plaquénil pour les personnes cardiaques sont connues de très longue date (et du reste indiquées très clairement dans les notices des boites vendues en pharmacie) et que l’équipe du prof. Raoult le redit régulièrement, de même qu’elle rappelle qu’il ne faut en aucun cas s’auto-administrer ce traitement mais toujours passer par un médecin qui pratiquera un électrocardiogramme avant toute éventuelle administration.

10 avril (bis) : dans une enquête, le journal Marianne revient en détail sur les atermoiements et décisions contradictoires du Haut Conseil de la Santé publique concernant l’usage de la chloroquine. Et il révèle que le docteur Christian Chidiac, président du Haut Conseil de la Santé publique, a de forts liens d’intérêt avec le laboratoire pharmaceutique Gilead. Or ce dernier n’est autre que le laboratoire qui fabrique le Remdésivir, principal médicament concurrent de la chloroquine au sein des d’essais cliniques contre le coronavirus. L’enquête nous apprend enfin que c’est également le cas de deux autres médecins membres de la commission spécialisée « maladies infectieuses et maladies émergentes » du Haut Conseil.

Dès lors que la prescription est sous la responsabilité d’un médecin capable de considérer les effets secondaires, extrêmement rares pour des traitements de courte durée avec ces médicaments bien connus, sauf dans le cas de malades atteint de pathologies particulières, pourquoi donc ne pas autoriser ces médicaments pour traiter le Covid-19, d’autant plus qu’aucun traitement alternatif n’a prouvé son efficacité ?

10 avril (ter) : Commerce. Un article de Science et Avenir nous apprend que le géant pharmaceutique français Sanofi indique avoir « reçu un nombre croissant de demandes de la part des gouvernements locaux du monde entier« . Tout en précisant que « les preuves cliniques actuelles sont insuffisantes pour tirer une quelconque conclusion sur l’efficacité clinique ou la sécurité d’emploi de l’hydroxychloroquine dans la prise en charge de l’infection Covid-19″, Sanofi déclare s’engager à faire don de 100 millions de doses d’hydroxychloroquine à une cinquantaine de pays du monde entier. Il prévoit également de quadrupler sa production de ce médicament d’ici l’été.

11 avril : je recommande la lecture de la tribune publiée dans Libération ce jour par Jacques Pollini (anthropologue, chercheur à l’Université McGill de Montréal). La question cruciale est exactement celle que je pose également : « Dès lors que la prescription est sous la responsabilité d’un médecin capable de considérer les effets secondaires, extrêmement rares pour des traitements de courte durée avec ces médicaments bien connus, sauf dans le cas de malades atteint de pathologies particulières, pourquoi donc ne pas autoriser ces médicaments pour traiter le Covid-19, d’autant plus qu’aucun traitement alternatif n’a prouvé son efficacité ? Non, décidément, je ne vois aucune explication logique. Sauf une : le biais ». Et plus loin, il formule la même hypothèse que moi quant à la nature de ce biais : « Dès lors que des liens d’intérêts existent entre décideurs et fabricants de médicaments par exemple, on ne peut exclure l’existence de biais, non pas au niveau de l’interprétation des résultats d’expérience (il est difficile d’être biaisé dans la lecture de chiffres précis), mais dans le choix du type d’expérience considéré acceptable ».

11 avril (bis) : Principe de précaution (excessif ?). La Suède déclare au contraire abandonner l’usage de la Chloroquine hors essais cliniques, en raison de « doutes concernant son efficacité » et de « craintes sur les effets secondaires ». Les articles de presse citent notamment un professeur de maladies infectieuses à l’hôpital de Sahlgrenska déclarant que « des collègues, en Suède et à l’étranger, nous ont fait part de cas suspicieux, même s’il est difficile de savoir si la chloroquine était à l’origine des effets observés ou si c’était une conséquence de la maladie ». L’agence suédoise du médicament indique à la correspondante locale du Monde « avoir eu connaissance de 4 cas dans lesquels des effets secondaires ont été observés chez des patients atteints du Covid-19 et traités à la chloroquine, en combinaison avec d’autres médicaments. (…) Un des patients, gravement malade, est décédé. Mais « aucune relation n’a pu être établie pour le moment avec la chloroquine », précise l’agence du médicament ».

12 avril : les Émirats Arabes Unis publient des informations sur l’infection au Coronavirus, sur les tests pratiqués et sur les traitements antipaludiques appliqués. La porte-parole du ministère de la santé déclare que « Certaines études préliminaires ont montré l’efficacité de médicaments tels que la chloroquine et l’hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19. Il s’agit de médicaments utilisés dans le pays, et leur efficacité, ainsi que celle d’autres médicaments antiviraux, est surveillée en permanence ».

Laurent Mucchielli (Avec Mediapart)

Sociologue, directeur de recherches au CNRS (Laboratoire Méditerranéen de Sociologie), www.laurent-mucchielli.org
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